問診票 問診票にご記入ください。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。氏名 *ふりがな *性別 *男女生年月日（西暦または元号、年、月、日）住所（郵便番号を含む） *メールアドレス *電話番号（自宅もしくは携帯） *電話番号（携帯もしくは自宅）身長（cm） *体重（Kg） *血圧（最高／最低 mmHg）本日はどうなさいましたか？（当てはまるものにチェックして下さい）胃腸の悩み腹痛胃が痛い胃もたれお腹がはる胸やけ吐き気便に血が混じる便秘 下痢食欲低下体重が減った顔色が黄色いといわれる健診で異常を指摘されたその他「健診で異常を指摘された」を回答した方へ、詳細を記入して下さい「その他」を回答した方へ、詳細を記入して下さい 検査のご希望胃カメラ希望大腸内視鏡希望人間ドック健診肛門の悩み痛み出血脱紅かゆみその他 「その他」を回答した方へ、詳細を記入して下さい 外科の悩み切り傷擦り傷やけどその他「その他」を回答した方へ、詳細を記入して下さい 内科の悩み胸痛動悸・息切れ腰痛熱（ ℃）せきのどの痛み頭痛むくみめまいしびれその他「その他」を回答した方へ、詳細を記入して下さい 現在、治療中の病気はありますか？ *なしあり「あり」の方へ、治療中の病気の詳細現在、飲んでいるお薬はありますか？ *なしあり「あり」の方へ、飲んでいる薬の詳細服薬手帳ありあり喫煙 *吸わない吸う禁煙した「吸う」と回答した方へ、1日何本くらい吸いますか？飲酒 *飲まない飲む「飲む」と回答した方へ、週に何日ほど飲酒されますか？「飲む」と回答した方へ、お酒の種類と量を教えて下さい。お薬・食べ物のアレルギーはありますか？ *なしあり※女性の方へ。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？ *いいえ妊娠中妊娠の可能性あり授乳中当院をどちらでお知りになりましたか？ *インターネット看板知人通りがかりその他コロナワクチンの接種をおこないましたか？ *はいいいえ「はい」と回答した方へ、回数を記入して下さいコロナ感染症に罹患したことがありますか？ *はいいいえ「はい」と回答した方へ、回数を記入して下さいweb問診票を送信する
